Акушерские кровотечения (продолжение)
Видео: Акушерские Кровотечения Доклад Репина 04 июня 2011 ч. 2
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.Эта патология также является фактором риска материнской смертности.
Прогноз для жизни трудно предсказуем.
Частота встречаемости преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 0,1-0,5%.
В последние годы произошло увеличение частоты встречаемости данной патологии до 1,5%.
Имеется тенденция к дальнейшему ее увеличению, так как возросла частота развития поздних гестозов и экстрагенитальной патологии.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты, локализующейся в дне или теле матки, во время беременности, в первом или во втором периоде родов (то есть до рождения плода).
Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
1) Поздние гестозы
- особенно тяжелые формы, так как они протекают с развитием хронической плацентарной недостаточности и нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока
2) Экстрагенитальная патология:
- особенно заболевания, протекающие с поражением сосудистой стенки: васкулопатии или нарушение сосудистого тонуса:
- гипертоническая болезнь
- ревматизм
- сахарный диабет
- гломерулонефрит
- гестационный пиелонефрит
- заболевания печени
3) Хроническая инфекция половых органов:
- хламидиоз
- микоплазмоз
- уроплазмоз
то есть особенно – инфекция, передаваемая половым путем, так как эти заболевания протекают с поражением глубоких слоев эндометрия и спиральных артерий.
Таким образом, в основе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты лежит патологическое состояние спиральных артерий в области плацентарной площадки.
Провоцирующие факторы:
1) Перерастяжение матки при:
• многоводии,
• многоплодии,
• крупном плоде
2) Быстрое снижение внутриамниотического давления
- при быстром излитии вод
3) Запоздалый разрыв плодных оболочек
- рождение ребенка «в сорочке»
4) Короткая пуповина
5) Акушерские операции
- поворот плода и др.
6) Механическая травма живота
7) Резкое повышение внутрибрюшного давления - при значительной физической нагрузке
8) Стресс.
Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Развитию отслойки плаценты всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока в виде последовательно возникающих изменений:
1. нарушение эластичности сосудистой стенки
2. спазм спиральных артерий
3. повышение проницаемости сосудистой стенки
4. потеря жидкой части плазмы
5. увеличение вязкости крови
6. замедление кровотока в спиральных артериях и стаз форменных элементов крови
7. агрегация эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов
8. развитие сладж-синдрома
9. отложение нитей фибрина в спиральных артериях
10. лизис форменных элементов с высвобождением кровяного тромбопластина
Таким образом, происходит нарушение микроциркуляции и развитие первой стадии ДВС-синдрома.
При таком состоянии спиральным артериям достаточно незначительного воздействия (резкое повышение или понижение АД, начало родовой деятельности), чтобы произошло нарушение их целостности.
Разрыв спиральных артерий сопровождается образованием подбазальных гематом, то есть под базальную пластину плаценты изливается кровь.
Эти гематомы, сливаясь между собой, достигают определенных размеров и повреждают базальную мембрану, прорываясь в межворсинчатое пространство.
Это начало формирования ретроплацентарной гематомы.
Если повреждение спиральных артерий произошло на небольшом участке, а свертывающие свойства крови достаточны, то происходит постепенное образование сгустка. Кровотечение прекращается и прекращается отслойка плаценты.
Иногда после рождения плода и последа в плаценте находят старый организованный сгусток.
Если повреждение спиральных артерий произошло одновременно на большом участке, а свертывающие свойства крови недостаточны, то кровотечение в межворсинчатое пространство продолжается.
При накоплении в нем достаточного количества крови и повышении давления формируется ретроплацентарная гематома.
Гематома за счет повышения давления инициирует отслойку соседних участков плаценты, развивается тяжелая отслойка плаценты – вплоть до тотальной.
Помимо образования гематомы, кровотечение из спиральных артерий может происходить в толщу мышечного слоя, приводя к геморрагическому пропитыванию стенки матки.
Развивается маточно-плацентарная апоплексия или так называемая матка Кювелера.
Имбибированная кровью матка является источником тромбопластина и способна запустить развитие ДВС-синдрома.
Кроме того, имбибированная кровью матка теряет способность к нормальному сокращению, развивается маточная гипотония.
Также такая измененная матка может быть причиной развития септических состояний.
Клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
- зависит от площади, на которой произошла отслойка
Выделяют три формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
1. Тяжелая форма:
- отслойка половины и более площади (до субтотальной и тотальной)
2. Среднетяжелая форма:
- отслойка более 1/3, но менее половины площади
3. Легкая форма:
- отслойка менее 1/3 площади
Тяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Кровотечение при данной патологии имеет ряд особенностей:
1) Кровотечение носит внутренний характер с образованием ретроплацентарной гематомы
- реже кровотечение носит наружно-внутренний характер, при этом наружное кровотечение менее выражено, чем внутреннее.
2) Кровь темная, измененная, со сгустками
3) Кровотечению предшествуют схваткообразные боли внизу живота, которые сменяются нарастающей постоянной болью распирающего характера (это обусловлено развитием ретроплацентарной гематомы, которая повышает внутриматочное давление)
4) Развитие кровотечения связано с каким-либо внешним воздействием (часто – это физическая нагрузка, начало родовой деятельности, повышение АД)
5) Общее состояние беременной не соответствует величине видимой кровопотери
- состояние значительно тяжелее, часто развивается геморрагический шок даже при незначительной кровопотере, так как кровотечение носит в основном внутренний характер.
6) Кровотечение сопровождается значительным повышением тонуса матки – это патогномоничный симптом преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
- может развиваться гипертонус, когда становится невозможной пальпация частей плода.
Появление гипертонуса происходит при увеличении объема ретроплацентарной гематомы более 250 мл.
7) Матка при пальпации:
• напряжена
• болезненна
• асимметрична
• в месте выпячивания определяется резкая локальная болезненность
8) Резко возникает и быстро прогрессирует острая гипоксия плода
При объеме гематомы 500 мл наступает внутриутробная гибель плода.
9) Определяется напряженный плодный пузырь
10) При проведении УЗИ определяется наличие отслойки плаценты, определяют ее площадь и объем гематомы
Затем клиника может развиваться по двум направлениям.
I вариант:
- протекает с развитием полиорганной недостаточности
- формируется на фоне длительно текущего, длительно нелеченного (плохолеченного) гестоза
- нет массивного кровотечения или есть возможность относительно быстро его остановить
- изменения в свертывающей системе крови:
а- гиперкоагуляция
б- угнетение фибринолиза
При этом образуются микросгустки, которые обуславливают тяжелую обструкцию микроциркуляторного русла внутренних органов.
Клиника:
1) коматозное состояние
2) острая почечная недостаточность
3) острая печеночная недостаточность
4) синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром)
Иногда явления острой полиорганной недостаточности маскируют картину отслойки плаценты.
II вариант:
- возникает коагулопатия потребления с активацией фибринолиза
- развивается массивное кровотечение
Возникает при:
- галопирующем течении гестоза
- при развитии матки Кювелера
- при развитии геморрагического шока
Клиника:
1) Присоединяются:
• профузное кровотечение из матки – кровь алая, не свертывается
• кровотечение из операционной раны
• кровоизлияние в параметральную клетчатку
2) Гематурия
3) Геморрагические петехии
4) Кровоточивость в местах инъекций
5) Желудочно-кишечные кровотечения
6) Кровоизлияния в серозные оболочки
7) Кровотечения в полости (гемоторакс, гемоперитонеум и др.)
Прогноз при данном варианте течения неблагоприятный.
Среднетяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Характерно:
1. менее выраженные признаки
2. нет серьезного ухудшения состояния беременной и плода
3. локальная болезненность – распирающая, ноющая, жгучая боль
4. незначительное повышение тонуса матки
5. может появиться выбухание
При несвоевременной остановке кровотечения, оно принимает прогрессирующий характер, развивается тяжелая форма отслойки.
Легкая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
1) Клинических проявлений чаще нет
2) Матка не изменена
3) Только после родов или при проведении УЗИ определяется гематома, которая склерозировалась и в ней отложилась жировая ткань.
При краевой отслойке нормально расположенной плаценты:
- кровь «старая» - темно-коричневого цвета
- скорость кровотечения выше, чем при предлежании плаценты.
Врачебная тактика при развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Тактика зависит от:
1) формы (степени) отслойки
2) состояния беременной (роженицы)
3) состояния плода
4) положения, предлежания плода
5) состояния родовых путей
6) срока беременности
Первые два фактора являются определяющими.
При тяжелой форме преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
- показано немедленное родоразрешение путем операции кесарево сечение, независимо от срока беременности (как при беременности, так и в первом периоде родов), состояния плода (даже при мертвом плоде), независимо от наличия условий для родоразрешения через естественные родовые пути.
Критерием отказа от консервативного ведения родов даже при наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути является появление гипертонуса матки.
Любое промедление после начала отслойки до начала родоразрешения увеличивает вероятность:
- маточно-плацентарной апоплексии,
- прогрессирование нарушений в системе гемостаза,
- повышает риск развития ДВС-синдрома.
При выявлении в ходе операции кесарева сечения матки Кювеллера является абсолютным показанием к экстирпации матки с трубами, без яичников с сохранением открытой культи влагалища для контроля за гемостазом и для оттока крови.
При продолжающемся после экстирпации матки кровотечении производят перевязку внутренних подвздошных артерий.
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь в том случае, если отслойка плаценты началась или была выявлена во втором периоде родов.
С целью уменьшения длительности родов выполняют операцию – наложение акушерских щипцов (при живом плоде) или плодоразрушающую операцию (при мертвом плоде).
Ведение родов в третьем периоде – также активное:
выполняется:
1. операция ручного отделения плаценты,
2. массаж матки на кулаке
3. длительное введение утеротоников
4. тщательное наблюдение за состоянием роженицы, так как высок риск развития послеродовых кровотечений.
Тактика родоразрешения через естественные родовые пути.
1. Во время беременности:
- это показание к выполнению кесарева сечения, если нет родовой деятельности
2. В родах:
- допустимо ведение родов через естественные родовые пути при наличии следующих условий:
1) активная физиологическая родовая деятельность
2) правильное положение и предлежание плода
3) удовлетворительное состояние плода
4) соответствие размеров таза матери и головки плода
В случае родоразрешения через естественные родовые пути необходимо произвести амниотомию с целью остановки кровотечения.
Показания к кесареву сечению при развитии в родах среднетяжелой формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
1. продолжающееся после амниотомии кровотечение (прогрессирующее течение отслойки)
2. при сочетании с другой патологией.
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ.
В норме плацента прикрепляется к поверхностному (губчатому) слою эндометрия.
Третий период родов протекает от момента рождения плода до момента рождения последа.
Длительность третьего периода не должна превышать 30-35 минут.
В третьем периоде происходит:
• отделение плаценты
• выделение последа
Механизм отделения плаценты.
Отделение плаценты начинается после рождения плода и излития вод.
При этом происходит резкое уменьшение объема матки, значительно повышается внутримиометральное давление и базальный тонус (он увеличивается в 2-3 раза).
Резко снижается внутриматочное давление.
Начинается активная ретракция внутренних слоев матки.
Площадь плацентарной площадки уменьшается, снимается локальный прогестероновый блок.
Возникают последовые схватки, и происходит отделение плаценты по центру или по краю.
Появляются признаки отделения плаценты, определяется объем кровопотери.
Физиологическая кровопотеря – объем ее не превышает 0,3% от массы тела роженицы.
Физиологическая кровопотеря не требует восполнения.
Пограничная кровопотеря - объем ее составляет 0,3% -0,5% от массы тела роженицы.
Необходимо восполнение пограничной кровопотери, если у женщины имеется:
• гестоз
• анемия
• гипотония.
Патологическая кровопотеря - объем ее превышает 0,5% от массы тела роженицы.
Необходимо произвести восполнение объема кровопотери.
Выделение последа происходит за счет:
1) последовых схваток
2) потуг.
Причины кровотечения, возникшего в третьем периоде родов:
1. травма мягких родовых путей
2. нарушение выделения последа
3. нарушение отделения плаценты (патологическое ее прикрепление)
• частичное плотное прикрепление плаценты
• частичное истинное приращение плаценты.
НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.
С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения необходимо выявить признаки отделения плаценты:
1) Признак Шредера:
- смещение дна матки вверх и вправо
2) Признак Альфельда:
- удлинение пуповины на 10-12 см
3) Признак Кюстнера-Чукалова:
- при надавливании над лоном на дно матки не происходит втяжения пуповины
При нарушении выделения отделившейся плаценты все эти признаки положительные.
Это происходит чаще всего в результате:
1. спазма внутреннего зева
2. переполнения мочевого пузыря.
Плацента является инородным телом, поэтому происходит нарушение сократительной деятельности матки.
Развивается кровотечение, источником которого являются зияющие сосуды плацентарной площадки.
Меры остановки кровотечения при нарушении выделения отделившейся плаценты:
1) опорожнить мочевой пузырь
2) привести матку в срединное положение
3) последовательно применить наружные приемы выделения последа.
Наружные приемы выделения последа.
1) Прием Абуладзе:
- переднюю брюшную стенку собирают в продольную складку и просят роженицу потужиться.
При этом происходит повышение внутрибрюшного давления.
При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:
2) Прием Гентера:
- врач пальпирует дно матки, руку сжимает в кулак и его тылом давит на дно матки сверху вниз.
При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:
3) Метод Креде-Лазаревича:
- врач пальпирует дно матки и 4 пальца через переднюю брюшную стенку помещает на заднюю поверхность матки, а большой палец - на переднюю поверхность и выдавливает послед.
При отсутствии эффекта от выполнения наружных проиемов приступают к операции ручного выделения последа.
Операция выполняется под ингаляционным наркозом – закись азота, или под внутривенным наркозом – промедол, сомбревин, каллипсол.
Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода.
Одной рукой акушер разводит вульварное кольцо, а другой – «рукой акушера» входит внутрь.
Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки.
Во влагалище делается разворот руки, чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки.
По пуповине акушер находит плаценту и пилящим движением рукой между ней и маткой производит отделение плаценты от стенки матки.
Если признаки отделения плаценты отрицательные, то имеет место нарушения отделения плаценты.
Нарушение отделения плаценты обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки.
Выделяют 2 формы нарушения отделения плаценты (по признаку различной глубины проникновения ворсин плаценты в стенку матки):
1. Плотное прикрепление плаценты
2. Истинное приращение плаценты
Плотное прикрепление плаценты.
При данной патологии ворсины плаценты фиксируются в базальном (компактном, глубоком) слое эндометрия.
При этом происходит избыточное развитие соединительной ткани, фиброз межворсинчатого пространства, что затрудняет нормальный процесс отделения плаценты.
Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное плотное прикрепление плаценты.
При этом не возникает кровотечение.
Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном плотном прикреплении плаценты.
При этом возникает кровотечение, источником которого являются неизмененные участки плацентарной площадки, где произошло отделение плаценты.
Истинное приращение плаценты.
- происходит инвазия ворсин плаценты на ту или иную глубину миометрия.
В зависимости от глубины инвазии выделяют следующие виды истинного приращения плаценты:
1) Placenta acraeta:
- от контакта ворсин с мышечными клетками до прорастания миометрия на 1/3 его толщины
2) Placenta incraeta:
- прорастание ворсин плаценты на половину толщины миометрия
3) Placenta percraeta:
- прорастание ворсин плаценты более чем на половину толщины миометрия, вплоть до серозной оболочки.
Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное истинное приращение плаценты.
При этом не возникает кровотечение.
Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном истинном приращении плаценты.
При этом развивается кровотечение.
Причины, ведущие к возникновению патологического прикрепления плаценты:
1) Причины, зависящие от состояния материнского организма
2) Причины, зависящие от состояния плодного яйца.
Причины, зависящие от состояния материнского организма:
1. Атрофические и дегенеративные изменения эндометрия (воспалительного или травматического генеза):
• хронический эндометрит
• аборты
• внутриматочные контрацептивы
• выскабливание
• многорожавшие женщины
2. Рубцы на матке:
• после кесарева сечения
• после миомэктомии
3. Имплантация плодного яйца в месте с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия:
• в нижнем сегменте
• в перешейке
4. Аномалии развития матки
5. Половой инфантилизм
6. Опухоли матки
7. Дефицит антитрофобластических ферментов в эндометрии.
Причины, зависящие от состояния плодного яйца:
1) нарушение соотношения (нарушение функционального равновесия) в системе гиалуроновая кислота/гиалуронидаза
2) повышение активности протеолитических ферментов трофобласта.
Клиника частичного плотного прикрепления и частичного истинного приращения плаценты.
Характерно развитие кровотечения при отрицательных признаках отделения плаценты.
С целью уточнения характера патологии (плотное прикрепление или истинное приращение) используется операция ручного отделения плаценты.
Применение наружных приемов выделения последа при наличии отрицательных признаков отделения плаценты категорически недопустимо!
Если в ходе операции ручного отделения плаценты ее отделение происходит без усилий, матка сокращается и кровотечение прекращается, то это – частичное плотное прикрепление плаценты.
Операция ручного отделения плаценты при этом является одновременно как диагностической, так и лечебной манипуляцией – адекватной мерой остановки кровотечения.
Если в ходе операции ручного отделения ткань плаценты рвется, пальцы врача проникают в мышечный слой, и кровотечение усиливается, то это – частичное истинное приращение плаценты.
При этом необходимо сразу же прекратить манипуляцию, она в данном случае носит только диагностический характер.
Адекватной мерой остановки кровотечения при частичном истинном приращении плаценты является надвлагалищная ампутация матки,
а при объеме кровопотери более 1,5 л – экстирпация матки (так как высок риск развития ДВС-синдрома).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
