Вульводиния

Видео: Установка и снятие Word катетера при лечении кисты бартолиновой железы

Л.А.Марченко

Вульводиния — это общепринятый термин для обозначения боли в области вульвы, который происходит от греч. odynia — «боль». Как определено в начале 90-х годов Международным обществом по изучению заболеваний вульвы, вульводиния — это хронический дискомфорт в области вульвы, для которого особенно характерны жалобы на жжение, покалывание, раздражение или увлажнение. Данный термин заменил старое название — синдром «горящей вульвы», предложенный на Западе в 1985 г.

Так как причин боли в области вульвы может быть множество, классификация вульводиний весьма затруднительна. Прежде всего это первичная вульводиния (появившаяся сразу после первого полового контакта) или вторичная вульводиния (появившаяся через месяцы или годы от начала половой жизни). Выделяют чистую (возникающую только при половом контакте) и смешанную (при коитусе и в других ситуациях) вульводинию.

Клинически удобнее рассматривать два основных варианта вульводиний: органическую и идиопатическую. Органическая вульводиния включает в себя множество состояний, причины которых известны. Идиопатическая вульводиния вызвана неизвестными факторами.

В свою очередь идиопатическая вульводиния делится на две категории: эссенциальная или парестетическая вульводиния (боль не ограничена преддверием влагалища) и Бульварный вестибулит (боль ограничена преддверием влагалища). Эссенциальная вульводиния чаще наблюдается у женщин в пери- и постменопаузе, а вульварный вестибулит — у более молодых женщин.

Клиника

Большая часть пациентов с идиопатической вульводинией имеют симптомы Бульварного вестибулита. Название синдрома предложил в 1987 г. Friedrich для описания симптомов сильной боли в области преддверия влагалища при прикосновении и/или половом акте в сочетании с эритемой вульвы. Однако имеются более ранние упоминания о состоянии «повышенной чувствительности» или «гиперестезии» вульвы в классических руководствах конца XIX в. Диагноз вульвове-

Вульводиния 137

стибулита ставится в случаях, когда подобные симптомы наблюдаются более 6 мес. Выделяют три степени тяжести заболевания:

1-я степень — болевые ощущения не препятствуют половому акту-

2-я степень — болевые ощущения иногда препятствуют половому акту-

3-я степень — сопровождаются болью, в результате которой половой акт становится невозможным.

Чаще симптомы возникают у 20-летних женщин, хотя возможно их появление в более молодом возрасте или в период менопаузы. При выраженных симптомах вульводинии женщины испытывают жжение или покалывание в области вульвы во время верховой езды, при катании на велосипеде, во время длительных пеших прогулок и при носке тесного белья. В особо тяжелых случаях симптомы вульводинии могут появляться во время обычной ходьбы или сидения или даже в неподвижном состоянии.

Продолжительность Бульварного вестибулита варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Симптомы часто появляются после того, как женщина перенесла якобы травму или «инфекцию» половых органов. Достаточно часто жжение, покалывание, раздражение или увлажнение в области преддверия влагалища сопровождается симптомами интерстициаль-ного цистита, уретрита и другими урогенитальными симптомами.

Эпидемиология

Эпидемиология этого заболевания изучена мало. Исследования подтверждают, что вульвовестибулит чаще всего встречается в возрасте 20—30 лет. Однако возраст варьирует в зависимости от обследованной группы пациенток, а популяцион-ных исследований распространенности вульводинии не проводилось. Часто с момента появления симптомов до обращения к врачу проходит много лет, и это может искажать истинный возраст, в котором чаще всего встречается заболевание, в сторону его увеличения. Среди женщин, обратившихся в венерологическую клинику, частота вульвовестибулита составила 1,3% и возрастала до 10% среди пациенток, предъявляющих жалобы на боль в области вульвы. Вульвовестибулит чаще встречается у женщин белой расы в сравнении с афроаме-риканками. Пока не ясно, чем это обусловлено - генетической предрасположенностью или социально-культурными особенностями.

138 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

Этиология

Предложено несколько теорий возникновения заболевания, однако оказалось, что не существует универсальной причины и скорее всего вульвовестибулит обусловлен многими причинами. Выяснение этиологии затрудняется тем, что ранее больным ставили иные диагнозы и назначали неадекватное лечение.

Существует мнение, что заболевание имеет неинфекционную этиологию, или неинфекционные факторы могут принимать участие в его развитии, или каким-то образом быть связанными с ним. Предполагают возможную роль раздражающего действия влагалищных выделений, имеющих щелочную реакцию, обусловленную дефицитом эстрогенов, тяжелым цервицитом и уменьшением количества или отсутствием лак-тобактерий при бактериальным вагинозе. Кроме того, вульвовестибулит может быть связан с предшествующей химиотерапией, склеротическим лихеном вульвы, синдромом раздраженной кишки и интерстициальным циститом.

Гистопатология

Гистологическое исследование не подтверждают диагноз, но позволяет исключить другие заболевания. Биопсия выявляет неспецифическое воспаление, легкую гиперплазию эпителия слизистой или нормальную ее гистологическую картину. При этом инфильтрат состоит главным образом из Т-лим-фоцитов и плазматических клеток, располагающихся в эпителии слизистой. В меньшей степени воспаление распространяется на соединительную ткань вокруг малых желез преддверия влагалища и их выводных протоков. Нейропатологи-ческие исследования тканей преддверия влагалища с применением электронной микроскопии выявили наличие интра-эпителиальных аксонов в выводных протоках малых желез преддверия влагалища. Аксоны соприкасаются с нейроэндо-кринными клетками, продуцирующими серотонин. Этот факт, а также выявление вещества Р, играющего роль в нейро-генном воспалении, свидетельствует о возможной роли нервной системы в патогенезе заболевания. Кроме того, при вуль-вовестибулите наблюдают пролиферацию нервных волокон, иннервирующих преддверие влагалища. У больных с вульво-вестибулитом увеличена концентрация интерлейкина-1-р и фактора некроза опухолей-а.

В таблице перечислены специфические этиологические причины вульводинии, но в большинстве случаев это идиопа-тический процесс. Также довольно часто встречается мульти-

Вульводиния 139



Таблица Органические причины вульводинии

width="650" height="530" alt="Органические причины вульводинии" />

Видео: Мифы о женском здоровье. Дмитрий Лубнин

факторная вульводиния, при которой определяется сразу несколько причин.

Диагностика

Диагностика вульвовестибулита основывается на комбинации симптомов и клинических признаков. Больные обыч-

140 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

но жалуются на болезненность при прикосновении к области преддверия влагалища. Провоцирующими факторами служат половые контакты, использование влагалищных тампонов и ношение тесного нижнего белья. При осмотре выявляют эритему в преддверии влагалища и точечную болезненность при прикосновении ватным тампоном.

Предположить наличие вульводинии можно уже при сборе анамнеза. При гинекологическом осмотре, проводя тампоном по вульве и слизистой оболочке преддверия влагалища, фиксируют изменения чувствительности этих зон. Необходимо отметить наличие язвочек, папиллом и увеличение барто-линевых желез.

Для исключения органической природы вульводинии можно провести следующие тесты.

• Проба с КОН, измерение рН, исследование на грибы Candida и другие пробы для исключения специфического вульвовагинита.

• При наличии изъязвлений — культуральное исследование на герпес.

• Кольпоскопия и вульвоскопия для уточнения характера изменения тканей и с целью исключения интраэпители-альной неоплазии.

• Биопсия (под местной анестезией) из подозрительных зон.

Иногда применяют вульвоскопию, которая выявляет очаги эритемы размером 3—10 мм, в большинстве случаев при отсутствии отека или язв. Характерна резкая болезненность очагов эритемы. Прилегающая к очагам поражения слизистая оболочка внешне норматьная и безболезненная. Проводимая проба с уксусной кислотой может быть как положительной, так и отрицательной.

Лечение

Вульводиния трудно поддается лечению. При наличии специфических (органических) причин лечение должно проводиться обстоятельно. При неспецифическом процессе лечебные мероприятия крайне затруднительны. Подбор терапии может занять недели или даже месяцы. Следует подчеркнуть, что у некоторых женщин наблюдается спонтанная ремиссия, в то время как у других множественные попытки терапии не приводят к полному купированию симптомов. Не существует стандартной методики эффективной терапии для всех пациенток, а быстрое исчезновение симптомов вульводинии скорее необычная ситуация даже при комплексном ле-

Вульводиния 141

чении. Многие пациентки отчаиваются из-за неудачных попыток найти причину дискомфорта и часто меняют врачей в надежде найти причину заболевания.

Контролируемых клинических исследований, сравнивающих эффективность методов лечения с плацебо или друг с другом, немного или вообще нет, в связи с чем ведение пациенток с синдромом вестибулита представляет собой комплексную проблему, включающую психологическую поддержку, медикаментозное симптоматическое и патогенетическое лечение, хирургическое лечение и рациональную психотерапию. Эссенциальную вульводинию и Бульварный вести-булит часто лечат с использованием ингибиторов обратного захвата норадреналина, таких как амитриптилин. Этот ряд препаратов часто используется для лечения хронического болевого синдрома, не имеющего определенной причины. Ингибиторы обратного захвата норадреналина блокируют нервные импульсы в области вульвы. Однако часто возникают побочные эффекты: сонливость, сухость во рту, снижение памяти и прибавка в весе. Реже может отмечаться нарушение зрения, спутанность сознания и бред, запоры (особенно у пожилых женщин), снижение сексуальности, сердцебиение и нарушение глотания.

С целью минимизации побочных эффектов часто используется методика постепенного увеличения дозы препарата. Молодым женщинам амитриптилин назначают по 10-25 мг на ночь с постепенным еженедельным увеличением на 10-25 мг, доводя дозу до 100—150 мг. Более пожилым женщинам рекомендуется начинать с дозы 5—10 мг с еженедельным увеличением ее на 10 мг. Часто хороший клинический эффект достигается уже при дозе 50 мг на ночь, но может быть рекомендована и более высокая доза — 100 мг.

Возможно местное применение лидокаина и других препаратов для уменьшения боли и зуда, таких как гидроксизин гидрохлорид (атаракс). Стандартные применяемые дозы ата-ракса — 50 мг в день (12,5 мг утром, 12,5 мг днем, 25 мг на ночь).

Пациенткам рекомендуется следующие мероприятия:

• устранять избыточную влажность в области вульвы-

• избегать использования в области вульвы раздражающих веществ-

• промывать вульву холодной водой после туалета-

• использовать мягкие сорта мыла во время душа-

• использовать свободную одежду, особенно во время занятий спортом-

142 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

• при полоскании белья не использовать химическое мыло или другие раздражители-

• во время менструации пользоваться только 100% хлопковыми прокладками.

В дополнение к антидепрессантам иногда используются другие методы терапии: чрезкожная электро-нейростимуля-ция, местные аппликации кортикостероидов, местные инъекции интерферона, продолжительная антимикотическая терапия, диета с цитратом кальция и с уменьшением оксала-тов, лазеротерапия в пульсовом режиме и хирургическая коррекция. Что касается последнего, то не проведено долгосрочных исследований, подтверждающих эффективность этого метода.

Локальные инъекции препаратов интерферона показаны в случае развития Бульварного вестибулита при папилломави-русной инфекции. Но так как стойкого улучшения добиться не удается, этот вид терапии применяется редко.

Диета с низким содержанием оксалатов используется исходя из предположения, что жжение в области вульвы может быть связано с высокой концентрацией оксалатов в моче. Одна группа ученых отметила значительные улучшения у пациентов, использующих такую диету с добавлением цитрата кальция. Однако повторные исследование в этом направлении не проводились.

По данным различных авторов, успех хирургической коррекции (модифицированная перинеопластика) при вульво-динии составляет 60—80%. Однако хирургический подход должен использоваться у женщин с длительным и тяжелым вестибулитом, когда другие методы терапии не дали положительных результатов. Аблация преддверия влагалища С02-ла-зером не дает хороших результатов и в ряде случаев приводит к ухудшению симптомов вульводинии.

У большинства пациенток с хроническим идиопатическим болевым синдромом отмечаются проявления депрессии, поэтому важно при лечении учитывать эмоциональные и психосексуальные аспекты вульводинии. При данном заболевании наряду с помощью квалифицированного специалиста пациенткам необходима подробная информация о заболевании и относительно благоприятном его прогнозе и постоянная психологическая поддержка со стороны лечащего врача<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!