Менингиты. Классификация, особенности течения, принципы терапии

Видео: 1-2 октября 2015

МЕНИНГИТ (лептоменингит) - воспаление мягких оболочек головного и спинного мозга, обычно инфекционного генеза. При воспалении твёрдой мозговой оболочки используют термин "пахименингит". Менингит классифицируют по этиологии (бактериальный, вирусный, грибковый, лекарственный), характеру воспалительного процесса (гнойный, серозный), течению (острый, подострый, хронический), происхождению (первичный и вторичный, возникающий на фоне отита, синусита, черепно- мозговой травмы и т.д.).

Клиническую картину менингита составляют общеинфекционные симптомы (лихорадка, недомогание, тахикардия, миалгии), общемозговые симптомы (головная боль, рвота, спутанность или угнетение сознания) и менипгеалъный синдром. В первые часы заболевания, а также у детей и лиц пожилого возраста менингеальные симптомы иногда отсутствуют. У пожилых менингит может проявляться сочетанием лихорадки со спутанностью или угнетением сознания. Решающее значение в диагностике менингита имеет люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости.

Гнойный менингит характеризуется наличием в цереброспинальной жидкости высокого преим. нейтрофильного плеоцитоза (количество клеток, как правило, превышает 1000 в 1 мкл). Возбудители - обычно бактерии - проникают в оболочки мозга гематогенным или контактным (при синуситах, мастоидите, остеомиелите, черепно-мозговой травме) путём. Самые частые возбудители - гемофильная палочка, менинго- и пневмококки. Вызванный гемофильной палочкой менингит чаще наблюдается у детей первых лет жизни, в более старшем возрасте он обычно возникает на фоне предрасполагающих факторов (синусита, эпиглоттита, пневмонии, среднего отита, черепно-мозговой травмы с ликвореей, сахарного диабета, алкоголизма). Менингококковый менингит чаще наблюдается в детском и юношеском возрасте и носит спорадический характер (иногда возникают небольшие эпидемии в детских коллективах)- для него, особенно если он протекает с менингококкемией, характерна геморрагическая сыпь.

Пневмококки - самый частый возбудитель менингита у лиц старше 30 лет. Пневмококковый менингит часто развивается в результате распространения инфекции из отдалённых очагов (пневмония, средний отит, мастоидит, синусит, эндокардит), протекает тяжело, может рецидивировать и нередко заканчивается летальным исходом. Общемозговые симптомы обычно вызваны внутричерепной гипертензией, развивающейся вследствие отёка мозга и гидроцефалии. Очаговые неврологические симптомы связаны с вовлечением черепных и спинномозговых нервов, реже - самого вещества мозга (обычно в результате инсульта, вызванного воспалением, сдавлением или тромбозом сосудов на основании черепа). Осложнением гнойного менингита могут быть шок, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови, эндокардит, гнойный артрит, респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмония, тромбоз глубоких вен голени, тромбоэмболия лёгочных артерий, водно-электролитные расстройства.

Важное значение имеет бактериоскопическое и бактериологическое исследование цереброспинальной жидкости с целью выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Антибиотики подбирают с учётом предполагаемого возбудителя, способности препарата проникать через гематоэнцефалический барьер, а после идентификации возбудителя - с учётом его чувствительности. Чаще вводят внутривенно пенициллин, ампициллин, цефалоспорины 3-го поколения в высоких дозах, а при аллергии к ним - левомицетин. Новорождённым назначают комбинацию цефалоспорина 3-го поколения и ампициллина (либо ампициллина и гентамицина), детям старше 2 мес - цефалоспорин 3-го поколения либо комбинацию ампициллина и левомицетина. Для лиц пожилого возраста, а также больных со сниженным иммунитетом целесообразна комбинация цефалоспорина 3-го поколения с ампициллином. Параллельно проводят дегидратацию, вводят кортикостероиды с целью уменьшения отёка и предупреждения воспалительных осложнений, поддерживают дыхательную функцию, гемодинамику, водно-электролитный баланс. При подозрении на менингококковый менингит больного изолируют (на 24 ч после начала антибактериальной терапии), при менингите иной этиологии изоляции не требуется. Примерно у трети больных возникают стойкие осложнения - нейросенсорная тугоухость, парезы, эпилептические припадки, психические расстройства.

Острый серозный менингит характеризуется преим. лимфоцитарным плеоцитозом, общее количество клеток обычно - несколько сотен в 1 мкл. Этот вариант менингита чаще имеет вирусную этиологию (энтеровирусы, вирусы эпидемического паротита, лимфоцитарного хориоменингита, простого и опоясывающего герпеса, вирус Эпстайна - Барр). Характерно доброкачественное течение со спонтанным выздоровлением, угнетение сознания обычно неглубокое, нет эпилептических припадков, поражения черепных нервов и др. очаговых симптомов. Лечение симптоматическое: постельный режим, анальгетики, дезинтоксикационная терапия, нестероидные противовоспалительные средства. Иногда выздоровление неполное - в течение нескольких недель или месяцев сохраняются головные боли, слабость, нарушение внимания и памяти- у детей раннего возраста возможны нарушение психического развития, тугоухость и др. неврологические нарушения.

Хронический менингит диагностируют в тех случаях, когда симптоматика сохраняется более 4 нед на фоне стойких воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости (прогрессирующая форма) или рецидивирует (рецидивирующая форма). При прогрессирующей форме клиническая картина характеризуется упорной головной болью, менингеальными симптомами, поражением черепных нервов и корешков спинномозговых нервов, психическими нарушениями, возникающими на фоне лихорадки, общего недомогания, анорексии. Причиной могут быть карциноматоз мозговых оболочек, нейролейкемия, лаймская болезнь, туберкулёз, грибковая инфекция или паразитарная инвазия, гранулематозные заболевания (саркоидоз, гиперэозинофильный синдром)- описаны случаи лекарственного менингита (при приёме ибупрофена, ципрофлоксацина). При рецидивирующей форме менингеальные симптомы и изменения в цереброспинальной жидкости выявляются лишь при обострении, а затем спонтанно регрессируют (до нового обострения). Её причиной могут быть герпетическая инфекция, прорыв в субарахноидальное пространство содержимого эпидермоидной опухоли, краниофарингиомы или холестеатомы и др. Проводится этиотропное лечение. Если причину выявить не удаётся, показана пробная противотуберкулёзная терапия, если же туберкулёз исключён, назначают противогрибковые препараты или кортикостероиды.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!