Пролежни

Видео: Лечение пролежней у коров

Пролежень — это ишемический некроз мягких тканей, который возникает под действием длительного механического давления, трения или растяжения. Пролежни образуются там, где мягкие ткани оказываются «зажатыми» между костным выступом и опорной поверхностью. Чаще всего от пролежней страдают прикованные к постели больные с нарушениями чувствительности или психическими расстройствами. Пролежни легко инфицируются, что приводит к разнообразным осложнениям — абсцессам, флегмонам, остеомиелиту, сепсису.

Синонимы: decubitus, декубитальная гангрена.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Пролежни образуются у больных любого возраста, но чаще всего — у пожилых, надолго прикованных к постели.

Частота

Среди госпитализированных больных с острой патологией — 3—14%, с хроническими заболеваниями — 15—25%, с патологией спинного мозга — 20—30%. Среди лежачих больных, которых лечат на дому, — 7—12%.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Факторы риска

Механическое давление на эпидермис, дерму и подкожную клетчатку приводит к ишемии и некрозу. Факторы риска: плохой уход, длительная неподвижность, нарушения чувствительности (психические расстройства, повреждения спинного мозга), артериальная гипотония, недержание кала и мочи, переломы, гипоальбуминемия, истощение.

Анамнез

Начало

При экстренной госпитализации пролежни образуются через 2 нед, а при полной неподвижности больного — еще раньше.

Жалобы

Если сохранена чувствительность, пролежни болезненны.

Физикальное исследование

Кожа

Клиническая классификация пролежней. Образованию пролежней предшествует локальная гиперемия кожи — эритема, которая при диаскопии сменяется побледнением.

• I стадия: эритема, не исчезающая при диаскопии. Целость кожи не нарушена.

• II стадия (рис. 17-12): изъязвление и отслойка эпидермиса и верхнего слоя дермы. Эрозии, везикулы, пузыри, поверхностные язвы, экскориации.

• III стадия: некроз всех слоев кожи (вплоть до фасции) с образованием глубокой кратерообразной язвы.

• IV стадия (рис. 17-13): некроз всех слоев кожи, подлежащих фасций, мышц, костей.

Сформировавшийся пролежень имеет широкое основание и образует конус, суживаясь по направлению к поверхности кожи. Некротизированные ткани на дне пролежня (струп) легко инфицируются. Признаки инфекции — гнойное отделяемое и гиперемия вокруг пролежня. Зловонный запах характерен для анаэробной инфекции. Размеры. Пролежням свойственно постоянно увеличиваться в размерах. В диаметре они достигают нескольких дециметров. Пальпация. Возможна болезненность. Края подрытые.

Локализация. Над костными выступами. В порядке убывания частоты: крестец (у 60%, рис. 17-13), седалищные бугры (рис. 17-12), большие вертелы, бугры пяточных костей, локти, колени, лодыжки, затылок.

Другие органы

Лихорадка, озноб, усиление боли в области пролежня — признаки начинающейся флегмоны или остеомиелита.

Дифференциальный диагноз

Инфекции (актиномикоз, хронический язвенный герпес, глубокие микозы), васкулит, ожог, злокачественные новообразования (лимфомы кожи, базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи), гангренозная пиодермия, парапроктит (наружный свищ).

Рисунок 17-12.

Пролежень: II стадия

Видео: Лечение пролежней, wmv

. Над седалищным бугром — поверхностная язва с четкими границами. Подкожная клетчатка еще не поражена

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Лейкоцитоз и повышение СОЭ характерны для инфекционных осложнений (остеомиелит, сепсис).

Посев и выделение возбудителя в культуре клеток

Посев крови. Через 1—20 мин после начала хирургической обработки пролежня развивается преходящая бактериемия, которая длится 30—60 мин. Из крови часто выделяют анаэробных бактерий и полимикробную флору.

Посев экссудата. Посев отделяемого со дна пролежня не позволяет отличить обсеменение раневой поверхности от инфекционного осложнения. Поэтому проводят пункци-онную биопсию дна пролежня, нижнюю часть столбика ткани измельчают и высевают на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Инфекция, как правило, вызвана полимикробной флорой, что затрудняет выделение возбудителя. Чаще всего обнаруживают Staphylococcus aureus- стафилококков, устойчивых к метициллину- стрептококков группы А- энтерококков- Proteus mirabilis- Pseudomonas aeruginosa- Hae-mophilus influenzae (пролежни волосистой части головы)- анаэробных бактерий и Вас-

teroides fragilis.

Выделение вируса в культуре клеток. Показано для исключения хронического язвенного герпеса.

Биопсия

Патоморфология кожи. Некроз эпидермиса- мерокриновые потовые железы и их протоки некротизированы и окружены инфильтратами из нейтрофилов и лимфоцитов. При глубоких пролежнях — клиновидные инфаркты подкожной клетчатки, тромбоз капилляров, набухание эндотелиальных клеток с последующим некрозом и реактивным воспалением.

Биопсия кости. Показана при подозрении на остеомиелит. Проводят гистологическое исследование и посев биоптата.

Лучевая диагностика

Рентгенография и сцинтиграфия костей не всегда позволяют отличить остеомиелит от деформации костей, обусловленной непрерывным давлением.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины. При осложнениях — биопсия, посев и лучевая диагностика. Признаки остеомиелита:

долго незаживающий пролежень, повышенная СОЭ, лейкоцитоз и рентгенологическая картина поражения кости. Сочетание этих признаков имеет место в 90% случаев.

Патогенез

Среднее давление крови в капиллярах кожи составляет 25 мм рт. ст. Если внешнее давление на кожу превышает 30 мм рт. ст., сосуды спадаются и окружающие ткани начинают страдать от гипоксии. Чем сильнее давление и чем дольше оно действует, тем тяжелее ишемическое повреждение тканей. Чтобы избежать ишемии и образования пролежня, нужно поворачивать больного в постели каждые 1—2 ч. Присоединение бактериальной инфекции приводит к быстрому увеличению размеров пролежня, остеомиелиту, бактериемии, сепсису. Пролежень не заживает, пока не ликвидирована инфекция.

Течение и прогноз

Если внешнее давление устранить на ранних стадиях развития пролежня, местное кровообращение восстанавливается. Более того, периодическое давление на кожу повышает ее устойчивость к ишемии. Долго незаживающие пролежни в 32—81 % случаев осложняются остеомиелитом. При флегмоне и остеомиелите пролежни заживают медленно и только после назначения антибиотиков. В целом, появление пролежней в 4 раза увеличивает риск тяжелых осложнений и смертельного исхода. При сепсисе прогноз особенно неблагоприятный. При правильном лечении пролежни I и II стадий заживают за 1—2 нед, пролежни III и IV стадий — за 6—12 нед. Хирургическая обработка пролежней сопряжена с риском бактериемии.

Лечение и профилактика

Профилактика

Показана при наличии факторов риска. Как минимум каждые 2 ч больного поворачивают в постели, массируют участки, на которых обычно образуются пролежни, и внимательно осматривают кожу.

Соблюдают следующие правила.

• Для уменьшения давления на кожу используют надувные матрасы.

• Больного перемещают и поворачивают осторожно, избегая трения и растяжения кожи.

• Кожу поддерживают в чистом и сухом состоянии. Для обмывания используют мягкие моющие средства.

• Туалет кожи после мочеиспускания и дефекации, подкладывание пеленок при недержании мочи, осушение потной кожи. Мочу, кал, пот, раневой экссудат удаляют с кожи как можно быстрее.

• Головной конец кровати приподнимают не более чем на 30°.

• Полноценное питание. При истощении — витамин С и препараты цинка.

• Ранняя активизация.

Пролежни I и II стадий

При эрозиях используют влажные стерильные повязки с антибиотиками (неомицин противопоказан)- для очищения раны от некротизированных тканей — влажно-высыхающие повязки с физиологическим раствором. Если за 2 нед пролежень заживает менее чем на треть, применяют синтетические покрытия из гидрогеля или гидроколлоида.

Пролежни III и IV стадий Хирургическое лечение: некрэктомия, удаление костных выступов, трансплантация кожи или пластика местными тканями.

Инфекционные осложнения Остеомиелит. Антимикробная терапия в течение 4—6 нед с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам. Иногда требуется секвестрэктомия. Преходящая бактериемия. Лечение обычно не требуется.

Сепсис. Проявляется высокой лихорадкой, ознобом, артериальной гипотонией, тахикардией и тахипноэ. При появлении этих признаков начинают антибиотикотерапию, выбрав препарат на основании результатов посева и чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Видео: Пролежни Семейный доктор Асыл арна

Рисунок 17-13.

Пролежень: IV стадия

. Огромная язва, покрытая черным струпом, в крестцовой области. Некротизированы все слои кожи и подлежащая фасция<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!