Обезболивание родов
Видео: Методы обезболивания родов
Студентам напоминают об изменениях в организме в ходе беременности. Быстрый рост беременной матки сопровождается высоким стоянием диафрагмы и печени, что, в свою очередь, приводит к смещению сердца, оттеснению кверху легких и ограничивает их экскурсию. Основными изменениями гемодинамики, связанными с увеличением срока беременности, является увеличение до 150 % исходного ОЦК, умеренное повышение периферического сопротивления, возникновение маточно-плацентарного кровообращения, увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии, частичная окклюзия в системе нижней полой вены.Синдром нижней полой вены (постуральный гипотензивный синдром) выражается в быстро возникающей гипотензии (иногда в сочетании с брадикардией, тошнотой, рвотой, одышкой) при укладывании роженицы на спину. В основе его лежит частичное сдавливание беременной маткой нижней полой вены с резким падением венозного притока к сердцу. Восстановление исходного артериального давления наступает после поворота роженицы на бок (лучше на левый).
Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии. В отличие от хирургических операций, в родах не требуется достижения глубоких стадий III1-2, а является достаточной стадия анальгезии (I3) при сохранении у рожениц сознания, контакта с врачом, при необходимости - активного участия в родах.
Непосредственными причинами возникновения родовой боли являются:
раскрытие шейки матки, которая обладает высокочувствительными болевыми рецепторами-
сокращение матки и натяжение круглых маточных связок, париетальной брюшины, являющейся особо чувствительной рефлексогенной зоной-
раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натяжения крестцово-маточных связок и механического сдавливания этой области при прохождении плода-
чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относительных препятствий к ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении входа таза-
сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, представляющих обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баромеханорецепторы-
изменение химизма тканей - накопление во время длительного сокращения матки недоокисленных продуктов тканевого метаболизма (лактат, пируват), временно создающаяся ишемия матки в связи с периодически повторяющимися схватками.
НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ
Подготовка к деторождению, гипноз, акупунктура и чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) являются методами воздействия на психофизиологический аспект боли. Индивидуальное восприятие боли пациентом зависит от ряда взаимозависимых и осложняющих обстоятельств, таких как физическое состояние, ожидание, подавленность, мотивация и воспитание. Боль в родах усиливается такими факторами, как страх перед неизвестностью, опасностью, опасениями, предшествующим негативным опытом. С другой стороны, боль ослабляется или лучше переносится, если у пациента есть уверенность, понимание процесса родов, если ожидания реалистичны- используются дыхательные упражнения, выработанные рефлексы, эмоциональная поддержка и другие методики отвлечения. Собственный выбор пациента важен для успеха всех физиологических методик. Среди факторов, ассоциирующихся с успехом этих методов, - искренняя заинтересованность роженицы и инструктирующего или обслуживающего персонала, более высокий социоэкономический и образовательный уровень, положительный предшествующий опыт и нормальные роды.
ПОДГОТОВКА К РОДАМ
Подготовка к деторождению состоит из серии бесед, участие в которых будущего отца весьма желательно. Обучение родителей сути процессов, сопровождающих беременность и роды, проводится в виде лекций, аудиовизуальных занятий, групповых дискуссий. Мать необходимо обучить правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, расслаблению суставов (в основном тазобедренных). Ее также следует обучить использованию разных способов дыхания при маточных сокращениях в первой и второй стадиях родов, а также непосредственно в момент рождения головки плода. Хотя подготовка к деторождению снижает реакцию на боль, нужда в других методах обезболивания остается приблизительно такой же, как и в контрольной группе. Вместе с тем необходимость обезболивания у подготовленных женщин в процессе родов наступает все же позднее. Целесообразно обсудить возможный способ обезболивания еще во время дородовых бесед и избегать применения медикаментов без серьезной необходимости либо могущих причинить вред плоду. Если это не сделано, результатом может быть значительное снижение (иногда - полное отсутствие) эффекта медикаментозного обезболивания, если необходимость его все-таки возникла. Следует четко разъяснить, что применение эпидуральной анестезии или других необходимых методик обезболивания при правильном выполнении для ребенка безвредно.
ГИПНОЗ
Гипнозом называется состояние измененного сознания- он не является состоянием сна. Уровень сознания снижается, концентрация становится более глубокой. Типичный гипнотический курс состоит из ежедневных занятий в течение 5-6 недель, в процессе которых женщина обучается расслаблению, а также способам достичь гипнотического состояния легко и эффективно. С наступлением родов женщина сама может достигать и поддерживать гипнотическое состояние до завершения их. Механизм гипноза многокомпонентен и, так же как и другие методы психологического обезболивания, включает в себя заданную установку, мотивацию, условные рефлексы и тренировку. Отбор пациенток имеет существенное значение, так как методика эффективна не во всех случаях. Подготовка к гипнозу в родах требует немало времени и применяется редко.
АКУПУНКТУРА
Акупунктура - это одновременно искусство и философия. Согласно представлениям китайской культуры, каждый орган имеет определенное количество энергии. Часть энергии используется органом местно, остальное отправляется прочь по циркулярным путям, возвращаясь, в конце концов, к тому же органу. Эти пути называются меридианами и расположены под кожей. Когда орган болен или является источником боли, продуцируемая энергия ненормальна: ее либо слишком мало, либо слишком много. Введение игл в соответствующих точках вдоль меридиана может снять боль, вернув энергию к нормальному уровню. Дополнительным элементом, специфическим для акупунктуры является теория “ворот боли”. Вибрация иглы перекрывает эти ворота в центральной нервной системе либо высвобождает эндорфины, прерывающие передачу болевых импульсов. Вероятно, что механизм действия так, же включает в себя установку, мотивацию, ожидание и обстановку. Теоретически акупунктура должна быть идеальным способом обезболивания родов, однако обычно наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов аналгезии второй стадии родов. Метод интересен, но, исходя из существующей информации, нет оснований полагать, что он может занять принципиальное место в акушерской аналгезии и анестезии.
ЧРЕЗКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ (ЧЭНС)
ЧЭНС применяется для обезболивания родов уже много лет. В процессе родов две пары электродов накладываются на спину роженице. Верхняя пара помещается с двух сторон от средней линии, в области проекции дерматомов задних ветвей от Т10 до L1. Нижняя пара помещается на обеих половинах крестца. Электроды подсоединяются к прибору. Роженицы может регулировать силу действия прибора. Обычно в первой стадии родов используется низкоамплитудная стимуляция, вызывающая чувство легкого покалывания, с увеличением стимуляции во время сокращений матки. Степень стимуляции будет варьировать в соответствии с потребностью и устойчивостью к боли каждой конкретной женщины. Диапазон амплитуды в основном от 1 до 40 МА, с диапазоном частот 40-150 Гц и частотой импульсов 30-250 мкс. Роженица активирует верхнюю пару электродов во время первой стадии родов и включает крестцовые электроды в конце первой стадии либо в то время, когда ощутила боль в низу спины. Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Эффективность ЧЭНС вариабельна. Некоторые авторы утверждают, что 44% рожениц оценили обезболивание как "хорошее" либо "очень хорошее" в то время как 12% нашли его неэффективным. Однако большинство сообщений о применении ЧЭНС в родах анекдотичны и среди них крайне мало выполненных методически четко. Основной недостаток метода - затруднение при его применении электронного мониторирования сердечного ритма у плода. Хотя сама ЧЭНС не влияет на сердечный ритм плода, до тех пор пока не станут широко доступны фильтры, блокирующие электронные помехи для мониторирующего оборудования, ее использование в родах будет ограничено.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ОБЕЗБОЛИВАНИИ РОДОВ
Основные положения, из которых следует исходить:
Применяемые средства должны обладать строго избирательным анальгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия.
Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность родов, особенно первого периода.
Увеличение длительности анальгезирующего эффекта может быть достигнуто путем комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенциированию и взаимному удлинению действия на основе сочетания малых доз.
Применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорожденного.
Метод должен быть легко управляемым и доступным.
Медикаменты, применяемые в родах, могут быть разделены на три типа: вводимые парентерально для снятия боли и тревоги, применяемые для местной инфильтрации и региональных блокад и используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии. Все они проходят через плацентарный барьер, различаясь в скорости проникновения и количестве. Они включают в себя несколько групп: наркотики, седативные средства/транквилизаторы, амнестики и ингаляционные анестетики, местные анестетики.
НАРКОТИКИ
Наркотики - наиболее эффективные системно действующие агенты, применяемые для обезболивания родов. Однако ни один из применяемых в наше время препаратов этой группы не может обеспечить эффективной аналгезии, не сопровождающейся побочными эффектами для матери и/или млада. Кроме того, эти лекарственные препараты используют скорее для снижения, чем для полного прекращения боли. Наиболее серьезный побочный эффект применения наркотических препаратов - угнетение дыхания как матери, так и плода. Существует отчетливое различие в проявлении этого эффекта в зависимости от пути введения- угнетение дыхания наиболее выражено через 2-3 ч после внутримышечного (в/м) введения, но наиболее часто в течение 1-го часа после внутривенного (в/в) введения эквивалентных доз. Другим побочным эффектом всех наркотиков является ортостатическая гипотензия вследствие периферической вазодилатации. В горизонтальном положении артериальное давление, частота сердечных сокращений и ритм остаются неизменными, однако при попытке сесть или встать артериальное давление может резко снизиться, часто даже сопровождаясь аритмией. Могут возникнуть тошнота и рвота, вероятно, вследствие прямой стимуляции хеморецепторов триггерных зон продолговатого мозга. Выраженность рвотного действия зависит от дозы и обычно сходна по интенсивности для равных по аналгетической активности доз разных наркотиков. Некоторые женщины, однако, имеют большую чувствительность к некоторым наркотикам по сравнению с другими. Обычно наркотики стимулируют гладкую мускулатуру, но они снижают моторику желудка и могут ослаблять сокращения матки будучи назначены во время латентной или в начале активной фазы родов. Однако, когда развитие родов стабилизировалось, они могут скорректировать некоординированные маточные сокращения вследствие снижения секреции адреналина в ответ на обезболивание.
В практике доступно несколько вариантов наркотических препаратов. При правильно подобранной дозировке они имеют сходный аналгетический эффект- выбор обычно базируется на степени потенциалъных побочных эффектов и желаемой длительности действия. В основном в/в введение предпочтительнее, чем в/м так как эффективная доза снижается на 1/3 -1/2 и действие начинается значительно скорее (5-10 мин против 40-50).
Морфин - самый дешевый из наркотических препаратов, в последнее время все более утрачивает популярность вследствие его многочисленных побочных эффектов для роженицы и выраженной тенденции к угнетению дыхания плода.
Меперидин (петидин, промедол, демерол, омнопон, дипидолор, долантин) стал стандартом для сравнения с более новыми наркотиками. Он назначается внутримышечно в дозе 50-100 мг, внутривенно - 25-50 мг. В родах наиболее удачной считается схема, при которой первая доза 50 мг вводится в/в с добавлением в последующем по 25 мг с интервалом не менее 1 ч. Первичный побочный эффект для матери - депрессия дыхания, отсроченный эффект для плода - депрессия при рождении и понижение нейроповеденческой оценки в первый и второй дни жизни.
Фентанил (сублимаз) в 750-1000 раз сильнее мепередина. Обычная доза 50-100 мкг в/м или 25-50 мкг в/в. Основной побочный эффект - потенциально высокий риск депрессии дыхания. Хотя препарат обладает коротким сроком действия, длительность депрессии дыхания может этот срок превышать.
Альфентанил (альфента) и суфентанил (суфента) действуют немедленно после в/в введения. Альфентанил мощнее фентанила в 1,3 раза, суфентанил - в 7-10 раз. Каких-либо преимуществ перед фентанилом не имеют, но более дороги.
Буторфанол (стодол, морадол) и пентазоцин (талвин, лексир, фортрал) - опиоидные агонисты-антагонисты, т. е. обладают двойным действием. Они были получены в процессе поиска анальгетика с минимальным риском привыкания либо совсем без него. Считается, что они имеют “потолок” депрессии дыхания, т. е. большие повторные дозы вызывают меньший депрессивный эффект, чем первоначальная. Обычная доза бугорфанола 1-2 мг в/м или 1 мг в/в. Основной побочный эффект сонливость. Пентазоцин назначается в дозе 20--30 мг в/м или 10-20в/в.
Налорфин, налоксон (наркан) - наиболее предпочтительный из ныне существующих наркотических антагонистов. Начальная доза для взрослых 0,4 мг в/в. Доза для новорожденного 0,01 мг/кг как в/в, так и, при нормальной перфузии, в/м. Эффект развивается в течение нескольких минут и длится 1-2 ч. Поскольку налоксон обладает относительно коротким действием, при применении его в случае передозировки наркотиков у матери или новорожденного за ними необходимо тщательное наблюдение и повторное введение при необходимости. Налоксон не рекомендуется применять как у матерей, злоупотреблявших наркотиками, так и у их детей в связи с риском острого развития синдрома отмены.
СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА / ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
Применяются в родах для снятия возбуждения и уменьшения тошноты и рвоты. Фенотиазины, прометазин (фенерган) в дозе 15-25 мг в/в или 50 мг в/м, промазин (спарин) 15-25 мг в/в или 50 мг в/м и пропиомазин (ларгон) 10 мг в/м часто комбинируются с первой дозой меперидина. Получаемая в результате седация может вести к снижению необходимой впоследствии дозы наркотиков. Гидроксизин (вистарил) - 50 мг в/м также снижает потребность в наркотиках. Несмотря на быстрое проникновение через плацентарный барьер и уменьшение частоты сердечных сокращений плода, в рекомендованных дозах не вызывают неонатальной депрессии.
Кетамин (кеталар, калипсол) - диссоциативный препарат, является не только мощным амнестиком, но и прекрасным анальгетиком. Вследствие амнестического эффекта он вряд ли целесообразен для использования в рутинных родах. Тем не менее он является хорошим дополнением к местным и регионарным блокадам при влагалищных родах или малых акушерских манипуляциях- в/в доза 0,2-0,4 мг/кг вызывает удовлетворительную анестезию у бодрствующей роженицы без отрицательного влияния на ее гемодинамику, сократимость матки или состояние плода. Назначение столь низких доз может повторяться каждые 2- 5 мин, но не более 100 мг за 30 мин.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Ингаляционная аналгезия вызывается назначением низких концентраций веществ, обладающих анальгетическими свойствами, обеспечивающими обезболивание без угнетения сознания и защитных рефлексов. Сохраняется способность выполнять команды. В процессе родов беременная должна начать вдыхание газа либо ингалята как только ощутит начало маточного сокращения. Врач или медсестра могут использовать постоянную ингаляцию. В настоящее время наиболее часто для ингаляционной анестезии применяются закись азота и изофлюран, трихлорэтилен (трилен, наркоген), метоксифлюран (пентран), фторотан (галотан). Оба имеют короткое время начала действия и обеспечивают быстрое пробуждение. Из других галогенированных анестетиков галотан обладает слабой анальгетической активностью, а энфлюрану свойственна более высокая степень биотрансформации и более выраженная депрессия миокарда, чем у изофлюрана. В процессе родов смесь из 50% закиси азота и 50% кислорода может быть использована самой роженицей в качестве аутоаналгезии. В родах также может быть рекомендован диапазон концентраций от 30% закиси азота - 70% кислорода для рожениц, получавших анальгетики парентерально, до 40% закиси азота - 60% кислорода у не получавших другой аналгезии.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Эпидуральная аналгезия
Каудальная аналгезия
Субарахноидальное введение опиоидов
Продленная спинальная аналгезия
Парацервикальный блок
Блок срамного нерва
Местная инфильтрация промежности
Бупивакаин - 0,25 % р-р, лидокаин - 1-1,5-5 % р-р, новокаин -0,25-0,5 % р-р.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ РОДОВ
При слабости родовой деятельности и при дискоординированной родовой деятельности: Премедикация + ? -оксимасляная кислота -ГОМК (натрия оксибутират).
При кесаревом сечении:
Общая анестезия
Достоинства:
возникает быстро-
незначительное число неудачных случаев-
дает возможность быстрого доступа ко всем участкам организма для хирургического или анестезиологического вмешательства-
позволяет осуществить выключение, защиту и контроль дыхательных функций-
обеспечивает возможность изменения и контроля функций сердечно-сосудистой системы-
быстро снимает судороги.
Недостатки:
возможность неудач при интубации или введения интубационной трубки в пищевод-
риск аспирации содержимого желудка-
риск неожиданного пробуждения-
может произойти непредвиденное расслабление мускулатуры матки-
риск угнетения ЦНС у плода и новорожденного-
возникновение аномальной реакции на лекарственные агенты.
Регионарная анестезия
Достоинства:
отсутствует риск аспирации желудочного содержимого-
нет опасности неудач при интубации (однако необходимо обратить внимание на то, что указанные в п. 1 и 2 осложнения могут возникнуть, если развивается общая спинальная блокада или системный токсикоз)-
реже снижается кровяное давление-
не происходит уменьшения тонуса матки-
отсутствует риск непредусмотренного выхода из состояния анастезии-
мать может рано вступать в контакт с ребенком и начать грудное вскармливание.
Недостатки:
случаи полного отсутствия эффекта-
анестезия может быть недостаточной, например, выпадают некоторые сегменты и она носит монолатеральный характер-
неожиданно высокая или полная блокада-
головная боль после спинномозговой пункции-
последующие неврологические осложнения-
системная токсичность местных анестетиков (вводимых эпидурально).
Выбор способа анестезии при кесаревом сечении в значительной степени определяется опытом анестезиолога и хирурга и желанием пациентки. При прочих равных условиях регионарная анестезия, возможно, более безопасна, чем общая. Помимо перечисленных выше достоинств и недостатков, существуют некоторые специальные показания и противопоказания к применению методов как общей, так и местной анестезии.
Показания к общей анестезии:
требование роженицы-
физиологические особенности пациентки, препятствующие выполнению регионарной блокады-
значительная кровопотеря/гиповолемия-
экламптические судороги либо измененный уровень сознания роженицы-
необходимость немедленного выполнения хирургической операции, если невозможен спинальный блок.
Противопоказания к общей анестезии:
наличие обстоятельств, затрудняющих либо делающих невозможной интубацию трахеи-
аллергия либо патологическая реакция на общую анестезию в анамнезе-
заболевания матери, могущие осложнить проведение общей анестезии, такие как нижеперечисленные-
серповидно-клеточная анемия- миастения- дистрофическая миотония-
злокачественная гипертермия- диабет.
Показания для регионарной анестезии:
просьба роженицы-
преждевременные роды-
улучшение связи матери и плода-
большая безопасность по сравнению с общей анестезией-
тромбоз глубоких вен в анамнезе.
Противопоказания к регионарной анестезии:
отказ роженицы-
повышенная кровоточивость, нарушения свертывающей системы крови-
локальный сепсис-
септицемия-
аллергия пациентки на местные анестетики.
При малых акушерских операциях.
СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
(физиологическая адаптация и формирование здоровья новорожденных)
Физиологическая, иммунобиологическая и психоэмоциональная связь матери и ребенка не прерывается до 1,5 лет его постнатального развития. Физиологическое формирование реакций адаптации новорожденного и последующее развитие младенца возможно только при условии совместного пребывания матери и ребенка в родильном стационаре. Постоянный контакт матери и ребенка, который начинается с рождения: после первичного отсечения пуповинного остатка. Ребенка выкладывают на живот матери и прикладывают к груди. На формирование защитных сил организма ребенка крайне негативно влияет обработка груди дезинфицирующими средствами или обмывания проточной водой с мылом. На ареоле сосков вырабатывается (особенно перед кормлением, когда мама слышит голос своего ребенка) огромное количество биологически активных и защитных факторов (лизоцима, иммуноглобулинов, бифидобактерий и т.д.), которые необходимы для физиологического формирования локальной и общей системы иммунитета, микробиоценоза и пищеварительной функции. Гигиенические мероприятия женщина должна проводить только после кормления ребенка, грудного вскармливания с первых минут жизни и в дальнейшем по требованию ребенка без определенного временного интервала, включая ночь, исключая выпаивание растворами и назначение адаптированных смесей. Необходимо (по возможности) кормить ребенка только молоком его мамы. Сохраняющаяся после родов прямая и обратная иммунобиологическая связь опосредована через лактацию универсальным составом молока мамы, идеально подходящим только ее малышу. Состав меняется по часам и дням жизни новорожденного и идеально обеспечивает адаптацию нутритивных процессов и формирование собственной экологической системы ребенка. Нарушение адаптации новорожденного, как и его заболевание, влияет на изменения качественного состава молока и повышения его иммунологической активности. Несмотря на малый объем молозива, в первые 3 дня после родов при создании условий частого прикладывания новорожденного к груди (по его требованию), не реже 10-12 раз в сутки в период адаптации, обеспечивает его необходимыми калориями и защитными факторами. Частые прикладывания новорожденного к груди отражаются на усилении продукта окситоцина и пролактина в организме матери, снижают риск послеродовых гнойно-септических заболеваний и кровотечений и являются необходимым условием становления лактационной функции.
Ранняя выписки из родильного стационара (на 3-4 день) возможна при условии хирургического отсечения пуповинного остатка (после 12 часов жизни). К 3 дню пребывания родильницы и новорожденного в родильном доме наблюдается повышенная колонизация их госпитальными штаммами бактерий, обладающих высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам, вирулентностью и токсигенностью. К 6 дню колонизированы практически все мамы и дети. Это значительно нарушает формирование нормальной эндомикроэкологической системы новорожденного и ослабляет защитные силы матери.
Парафизиологические состояния новорожденных:
первоначальная убыль массы тела, не превышающая 6-8% от массы тела при рождении-
расширение потовых желез-
токсическая эритема-
половой криз-
физиологическая гипербилирубинемия-
транзиторная диарея.
К факторам риска развития синдрома нарушенной адаптации здорового новорожденного (у здоровой матери с физиологическим течением беременности) чаще относят условия, разделяющие мать и ребенка в раннем неонатальном периоде и нарушающие правильное грудное вскармливание. Во всех других случаях изменения функционального состояния новорожденного обусловлено факторами риска со стороны матери и плода.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
