Ущемление паховой грыжи: причины возникновения и неотложная помощь
У пациентов с паховой грыжей иногда происходит осложнение – ущемление. Ущемленная грыжа – это неожиданная или продолжительная странгуляция органов брюшной полости в грыжевых воротах, приводящая к нарушению трофических процессов в его тканях, атрофии и некрозу. Описываемое состояние является острым и требует немедленной, экстренной хирургической помощи в отделении полостной хирургии. Что это такое – грыжа, которая ущемилась?
Этиология и патогенез ущемленной грыжи
Существует два типа ущемления грыжи, которые отличаются в зависимости от причины, вызвавшей его. Ущемление грыжи бывает следующих типов:
- Эластическое ущемление. При таком типе происходит внезапное выпадение большого объема органов брюшной полости в момент резкого повышения внутрибрюшного давления через грыжевые ворота. Грыжевыми воротами в подобных случаях может быть паховый канал, а также любой дефект мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. Эти выпавшие органы не вправляются обратно в брюшную полость, и происходит их странгуляция в грыжевых воротах. Из-за ишемии тканей возникает выраженный болевой синдром, который провоцирует спазм мышц передней брюшной стенки. Это еще больше усугубляет ущемление. В течение очень короткого времени ткани подвергаются некрозу.
- Каловое ущемление грыжи. Этот тип ущемления возникает в том случае, если приводящий отдел петли кишечника переполняется каловыми массами. Отводящий отдел, напротив, остается опустошенным, уплощается, происходит его эвентрация, и он ущемляется в грыжевом кольце вместе с участком брыжейки и прилежащего сальника. Для развития некроза ущемленного отдела кишечника должно пройти несколько суток.
В отличие от эластического ущемления, каловое защемление грыжи происходит при достаточно широких грыжевых воротах. Как и при эластической, так и при каловой странгуляции петли кишечника, происходят замедление моторики кишечника и его перистальтики, застой каловых масс и обратное всасывание токсинов. Развивается картина общей интоксикации организма, тяжесть которой нарастает с увеличением временного промежутка с момента возникновения ущемления.
Так как каловое ущемление грыжи является следствием длительной невправимой грыжи, то существенную роль в этом процессе играют такие этиологические факторы, как перегибы и скручивания петель кишечника, сращение содержимого грыжевого мешка со стенками самого мешка и ряд других патологических факторов этиологического развития ущемленной грыжи. Эти же факторы способствуют и развитию более раннего некроза стенки ущемленной кишечной петли.
Важную роль в патогенезе развития ущемленной грыжи имеет венозный стаз, который развивается ниже уровня ущемления венозных веток. В дальнейшем возникает диапедез эритроцитов и лейкоцитов в просвет грыжевого мешка. При этом ущемление становится стартовым моментом развития более тяжелых последствий.
Некроз стенки кишечника при ущемленной грыже обычно начинается с венозного стаза и последующего отека всех слоев венозной стенки. В образовавшемся замкнутом грыжевом мешке начинается процесс разложения каловых масс и образования токсинов, которые всасываются в кровь и распространяются по организму в целом. Это является опасным процессом общей интоксикации. Особенно опасным является индол – продукт распада белка. При повышении уровня содержания индола в крови происходят необратимые изменения в нейронах головного мозга и в клетках других жизненно важных органов.
Помимо этого в грыжевом мешке происходит скопление бесцветной тканевой жидкости (серозный транссудат), которая образуется посредством транссудации и экссудации ее из предлежащих слоев кишечной стенки. В этом “бульоне” содержится большое количество эритроцитов, лейкоцитов и прочих форменных элементов крови, которые проникают в нее путем выпота через сосудистые стенки капиллярной сети, в результате чего жидкость становится вначале розового, а затем буро-розового цвета.
Вся эта среда является идеальной для развития в ней патогенной флоры, в том числе, гнилостной. Приобретая гнойный характер, эта жидкость уже обладает колибациллярным запахом (в силу содержания в ней одного из типов бацилл – эшерихии колли). Перечисленные выше процессы имеют место при ущемленной грыже.
Ущемление бывает нескольких типов:
- Ретроградное ущемление характеризуется наличием двух и более петель кишечника, находящихся в грыжевом мешке. Такая грыжа является угрозой в силу возможного развития перитонита, в том числе, разлитого перитонита.
- Грыжа Литтре. Так называется ущемление дивертикула Меккеля, когда развивается ущемленная паховая грыжа.
- Пристеночное ущемление, или грыжа Рихтера. Наиболее часто этому типу подвержена тонкая кишка.
Перечисленные процессы характерны для таких типов грыжи, как паховая ущемленная грыжа, а также для других типов грыжи брюшной стенки.
Симптомы и диагностика заболевания
О симптомах и причинах возникновения паховой грыжи рассказано в видео:
Основные признаки ущемления грыжи обычно не оставляют сомнения при постановке диагноза. К самым распространённым симптомам можно отнести следующие:
- Острый живот
- Признаки кишечной непроходимости
- Неуправляемость грыжи
- Тургор грыжевого выпячивания
- Цианоз покровов грыжевого выпячивания
- При покашливании отсутствует передача кашлевого толчка
- Боль – это главный симптом
- Притупление перкуторного звука над ущемленной грыжей
- Тенезмы при ущемлении тонкой кишки.
Отсутствие передачи кашлевого толчка связано с тем, что грыжа является отдельным образованием, не связанным с брюшной полостью, и поэтому на нее не передается повышение внутрибрюшного давления при кашле. Этот же симптом обнаруживается, когда происходит ущемление паховой грыжи у мужчин, когда в паховом канале оказываются ущемленными значительная часть петли ободочной или сигмовидной кишки и их брыжейки. В случае ущемленной грыжи у женщин этот же симптом обуславливается нахождением в грыжевом мешке круглой маточной связки, маточной трубы или яичника.
Ущемление паховой грыжи встречается, в общей сложности, в половине случаев от общего числа всех ущемленных грыж брюшной полости без разделения по половым признакам. Перечисленные симптомы в любом случае должны стать побуждающим мотивом к экстренной госпитализации больного.
Всем пациентам, у кого диагностируется ущемление, требуется неотложная помощь. На догоспитальном этапе при боли в животе необходим срочный целенаправленный осмотр больного профильным врачом – гастроэнтерологом или хирургом.
Ни в коем случае при подозрении на ущемление нельзя пытаться вправить ее самостоятельно. Это может привести к повреждению ущемленного органа и к необратимым последствиям.
Противопоказано применение в подобных случаях тепловых процедур, холода, обезболивающих препаратов. Только врач может назначить лечение и оказать действенную помощь. Ущемленная грыжа является острым и угрожающим состоянием.
При ущемлении грыжи нужно вызвать скорую помощь. В стационар больного доставляют на носилках.
После поступления больного в стационар, проводят следующие обязательные мероприятия:
- Сбор клинических анализов: общий анализ периферической крови, общий анализ мочи
- Общий осмотр поступившего пациента и сбор анамнеза
- Проведение инструментальных исследований, таких как УЗИ брюшной полости и самого грыжевого выпячивания, ЭКГ, рентген грудной клетки и прочие общие исследования
- Консультация терапевта, анестезиологи и, при необходимости, врача – эндокринолога.
Дифференциальная диагностика ущемленной грыжи
Следует особенно тщательно проводить клиническую верификацию диагноза ущемленная грыжа от таких состояний, как онкология яичка, паховый лимфаденит, водянка яичка, у женщин – от бедренной грыжи и прочих состояний со сходной симптоматикой. При постановке диагноза нужно обращать пристальное внимание на причины, которые могли вызвать заболевание. Именно в причинах зачастую кроется прямое указание на диагноз. Однако, в большинстве случаев, диагностика ущемленной грыжи несложна.
Терапия ущемленной грыжи
Лечение всех без исключения грыж – только оперативное. И если состояние при обычной, не ущемленной грыже, может быть облегчено консервативными методами, то ущемленные грыжи лечат только скальпелем хирурга.
Об опасности паховой грыжи говорится в видео:
Операции по резекции грыжи проводят несколькими способами. Одним из них является метод Лихтенштейна, при котором вшивается синтетическая сетка, которая предотвращает повторное выпадение грыжи при ослаблении тонуса мускулатуры.
Выбор оперативной тактики производится в зависимости от типа ущемленной грыжи. Нельзя все грыжи лечить одинаково. Например, в случае резекции ущемленной грыжи тонкой кишки, выполняют герниолапаротомию, при которой рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают внутреннюю часть сухожилий внутренней косой мышцы и поперечной мышцы живота.
В некоторых случаях приходится проводить дополнительный срединный разрез передней брюшной стенки. Это показано, когда есть один из перечисленных случаев:
- При наличии обширного спаечного процесса в брюшной полости, который затрудняет выведение ущемленных петель кишечника и других органов – содержимого грыжевого мешка
- При доказанном склерозе слепой и сигмовидной кишки
- При флегмоне грыжевого мешка
- При разлитом перитоните.
Подготовка к операции включает в себя ряд несложных, но необходимых мероприятий. К ним можно отнести:
- Мочеиспускание или катетеризация мочевого пузыря
- Гигиеническая подготовка операционного поля
- При длительной интоксикации организма больного помещают в отделение интенсивной терапии для коррекции показателей гомеостаза.
Но увеличение срока задержки операции из-за предварительных мероприятий не допускается. Каждый час задержки может привести к обширному некрозу содержимого ущемленного грыжевого мешка.
Обезболивание при операции:
- Местная проводниковая анестезия
- Перидуральная анестезия
- Эндотрахеальный интубационный наркоз.
Каждый тип анестезиологического пособия выбирается в строжайшем соответствии с условиями предстоящей операции и в соответствии с главным постулатом медицины: «Не навреди!»
