Аутоиммунный гепатит у детей симптомы
Аутоиммунный гепатит у детей. Причины
Аутоиммунный гепатит — это хронический воспалительный процесс в печени с повышенной активностью аминотрансфераз в крови, наличием печеночных аутоантител в крови и гипергаммаглобулинемией. Воспаление может поражать как гепатоциты, так и эпителий желчных протоков. Хроническое поражение — длительное (более 3-6 мес.) с выраженными изменениями в печени или физикальными признаками ее хронического заболевания (симптом барабанных палочек, паукообразные гемангиомы, гепатоспленомегалия). Тяжесть поражения различна: у одних детей имеются лишь биохимические признаки заболевания, у других — физикальные проявления хронического поражения печени или печеночная недостаточность. Хронический гепатит возможен на фоне стойкой вирусной инфекции, приема лекарственных веществ, метаболических заболеваний либо вследствие неизвестных факторов.
Примерно 15-20 % случаев связано с вирусным гепатитом В тяжелое поражение возможно при коинфекции или суперинфекции вирусом гепатита D (дефектный РНК-содержащий вирус, для репликации которого требуется наличие вируса гепатита В). Более 90 % случаев вирусного гепатита В в первый год жизни приобретает хроническое течение, тогда как у детей старшего возраста и взрослых — всего лишь 5-10 %. Хронический гепатит развивается у 50 % пациентов с острым вирусным гепатитом С. Высок риск заражения у пациентов, которые получали препараты крови и которым переливали большой объем цельной крови. Вирусы гепатитов А и Е не вызывают хронический гепатит.
Хроническое поражение печени возможно при использовании таких распространенных препаратов в педиатрической практике, как изониазид, метилдофа, пемолин, нитрофуран-тоин, дантролен, миноциклин и сульфаниламиды. Хронический гепатит вызывают и метаболические заболевания, например дефицит а,-антитрипсина, врожденные нарушения синтеза желчных кислот, болезнь Вильсона. Жировая дистрофия печени при ожирении — еще одна распространенная причина хронического гепатита она имеет сравнительно доброкачественный характер и разрешается при снижении массы тела и/или назначении витамина Е. У взрослых описаны случаи цирроза. И все же чаще всего причина хронического гепатита неизвестна, а его развитие связывают с аутоиммунным механизмом (наличие сывороточных антинуклеарных антител, антител к гладким миоцитам и полиорганное поражение — артропатия, тиреоидит, сыпь, гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса).
Гистологическое исследование позволяет определить вид хронического гепатита. Разделение хронического гепатита на хронический персистирующий и хронический активный гепатит по данным гистологического исследование не имеет столь важного клинического значения, как это представлялось ранее. Воспаление в пределах портальных трактов (хронический персистирующий гепатит) и отсутствие фиброза/цирроза свидетельствуют о более благоприятном течении. Признаки активности по данным биопсии служат критерием диагностики аутоиммунного гепатита и могут свидетельствовать об эффективности противовирусной терапии при инфицировании вирусом гепатита В.
Гистологические данные позволяют установить этиологию: при дефиците а1-антитрипсина характерны ШИК-позитивные, устойчивые к амилазе гранулы, крупные и мелкие капли жира в цитоплазме гепатоцита — признак жировой дистрофии печени. Возможно аутоиммунное поражение желчных протоков. Ультраструктурное исследование позволяет определить тип болезни накопления.
Аутоиммунный гепатит — сочетание клинических признаков аутоиммунного характера назначение иммунодепрессантов приводит к улучшению. Аутоиммунный гепатит обычно рассматривают как процесс с первичным поражением гепатоцитов, тогда как аутоиммунный и склерозирующий холангит развиваются вторично на фоне изначального поражения вне- или внутрипеченочных желчных протоков. Известны случаи повторного развития гепатита после трансплантации печени, хотя первичный патологический процесс не был аутоиммунным.
Причина аутоиммунного гепатита неизвестна. Полагают, что в основе может лежать дисбаланс активности CD4 и CD8 Т-лимфоцитов. Важное значение в развитии этого заболевания может иметь генетическая предрасположенность, хотя провоцирующим фактором нередко бывают вирусная инфекция или токсическое лекарственное воздействие.
При отсутствии лечения к типичным гистологическим признакам аутоиммунного гепатита относятся:
1) воспалительные инфильтраты из плазмоцитов и лимфоцитов в портальных трактах, часто проникающие в дольки
2) умеренный или тяжелый ступенчатый некроз гепатоцитов, которые распространяются в направлении от пограничной пластинки
3) разнообразные зоны некроза, фиброза и коллапса паренхимы в области триад или между портальными триадами и центральной веной (мостовидный некроз)
4) различная степень поражения эпителия желчных протоков.
Возможно серьезное нарушение архитектоники печени при постановке диагноза у ребенка уже может сформироваться цирроз.
Аутоиммунный гепатит у детей: лечение и симптомы
Прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление неясной этиологии, характеризующееся наличием перипортального гепатита, гипергаммаглобулинемии, печёночноассоциированных сывороточных аутоантител и положительным эффектом иммуносупрессивной терапии - аутоиммунный гепатит у детей.
Распространённость аутоиммунного гепатита в европейских странах составляет 0,69 случаев на 100 000 населения. В структуре хронических заболеваний печени доля аутоиммунного гепатита у взрослых больных составляет 10-20%, у детей - 2%.
Причины появления аутоиммунного гепатита у детей
Этиология аутоиммунного гепатита неизвестна, а патогенез изучен недостаточно. Предполагают, что аутоиммунный гепатит развивается вследствие первично обусловленного нарушения иммунного ответа. В качестве возможных пусковых (триггерных) факторов, способствующих возникновению заболевания, указывают на вирусы (Эпстайна-Барр, кори, гепатитов А и С) и некоторые лекарственные средства (например, интерферон).
При наличии соответствующей генетической предрасположенности под воздействием триггерных факторов или без них возникает нарушение иммунной регуляции, проявляющееся дефектом функции супрессорных Тклеток, сцепленным с гаплотипом HLA A1B8DR3 в белой популяции в Европе и Северной Америке или аллелем HLADR4, более распространённым в Японии и других странах ЮгоВосточной Азии. В результате возникает неуправляемый синтез Вклетками AT класса IgG, разрушающих мембраны нормальных гепатоцитов. В совокупности аллели DR3 и/или DR4 выявляют у 80-85% больных с аутоиммунным гепатитом. В настоящее время выделяют аутоиммунный гепатит I, II и III типов.
Симптомы аутоиммунного гепатита у детей
Клиническая картина у детей в 50-65% случаев характеризуется внезапным появлением симптомов, сходных с таковыми при вирусном гепатите. В ряде случаев заболевание начинается незаметно с астеновегетативных расстройств, болей в области правого подреберья, незначительной желтухи. Последняя часто появляется на поздних стадиях болезни, бывает непостоянной и усиливается в период обострений. Характерно появление телеангиэктазий (на лице, шее, руках) и пальмарной эритемы. Печень уплотнена и выступает изпод края рёберной дуги на 3-5 см, селезёнка почти всегда увеличена. Часто аутоиммунный гепатит сопровождается аменореей, у мальчиков может развиться гинекомастия. Возможно развитие острого рецидивирующего мигрирующего полиартрита с вовлечением крупных суставов без их деформаций. Один из вариантов начала заболевания - лихорадка в сочетании с внепечёночными проявлениями.
Лабораторные исследования
В анализе крови обнаруживают гипергаммаглобулинемию, увеличение концентрации IgG, снижение концентрации общего белка, резкое увеличение СОЭ. Лейкопению и тромбоцитопению выявляют у больных при гиперспленизме и синдроме портальной гипертензии. В сыворотке крови обнаруживают аутоантитела против клеток печени.
Диагностика
Выделяют "определённый" и "вероятный" аутоиммунный гепатит.
При отсутствии аутоантител в сыворотке крови (около 20% больных) заболевание диагностируют на основании увеличения активности трансаминаз в крови, выраженной гипергаммаглобулинемии, избирательного повышения в сыворотке крови содержания IgG, типичных гистологических признаков и определённого иммунологического фона (выявление иных аутоиммунных болезней у больного ребёнка или его родственников) при обязательном исключении других возможных причин поражения печени. Некоторые диагностические признаки различных типов аутоиммунного гепатита приведены в таблице 159.
Дифференциальную диагностику проводят с хроническим вирусным гепатитом, недостаточностью а,антитрипсина, болезнью Уилсона-Коновалова.
Таблица 159. Диагностические критерии разных типов аутоиммунного гепатита
Аутоиммунный гепатит
Что такое аутоиммунный гепатит?
Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это прогрессирующее поражение печени воспалительно-некротического характера, при котором выявляется наличие в сыворотке крови печеночно-ориентированных антител и повышенное содержание иммуноглобулинов. То есть, при аутоиммунном гепатите происходит разрушение печени собственной иммунной системой организма. Этиология заболевания до конца не выяснена.
Прямыми последствиями этого быстро прогрессирующего заболевания становятся почечная недостаточность и цирроз печени. что, в конечном итоге, может привести к летальному исходу.
По данным статистики, аутоиммунный гепатит диагностируется в 10-20% случаев от общего числа всех хронических гепатитов и считается редким заболеванием. Женщины страдают им в 8 раз чаще, чем мужчины, при этом пик заболеваемости приходится на два возрастных периода: 20-30 лет и после 55 лет.
Причины возникновения аутоиммунного гепатита
Причины возникновения аутоиммунного гепатита изучены недостаточно. Основополагающим моментом считается наличие дефицита иммунорегуляции – потеря толерантности к собственным антигенам. Предполагается, что определенную роль играет наследственная предрасположенность. Возможно, подобная реакция организма представляет собой ответ на внедрение какого-либо инфекционного агента из внешней среды, активность которого играет роль «пускового крючка» в развитии аутоиммунного процесса.
В качестве подобных факторов могут выступать вирусы кори. герпеса (Эпштейна–Барр ), гепатитов А, В, С и некоторые медикаментозные препараты (Интерферон и т. п.).
Также более чем у 35% пациентов с этим заболеванием обнаруживаются и другие аутоиммунные синдромы.
Заболевания, сопутствующие АИГ:
Аутоиммунный гепатит: лечение, симптомы, диагностика и причины
Аутоиммунный гепатит – тяжелое хроническое заболевание печени, приводящее к инвалидизации больных и к формированию цирротических изменений.
Хронический аутоиммунный гепатит – воспалительное, некротическое заболевание печени неизвестного происхождения.
При аутоиммунном гепатите главной целью иммунной реакции становится гепатоцит, характеризующийся более широким воспалительным процессом в печени.
Причины аутоиммунного гепатита
Этиология аутоиммунного гепатита изучена пока еще недостаточно.
Принято считать, что в основе развития болезни лежит связь с некоторыми антигенами комплекса гистосовместимости, замеченная у 80% больных.
Возможно, что триггерным фактором, запускающим аутоиммунную реакцию, могут быть:
Почти у трети больных могут быть другие причины заболевания:
В основе патогенеза лежит дефицит иммунорегуляции: уменьшение популяции Т-супрессорных лимфоцитов, из чего возникает неуправляемый синтез В-клеток IgG и разрушение гепатоцитов (клеточных мембран). Появляются характерные сывороточные антитела (анти-LKM, SMA, ANA).
Аутоиммунный гепатит представлен тремя типами, имеющими некоторые клинические различия. Так, вместо прежних определений «хронический аутоиммунный активный гепатит» и «люпоидный гепатит», изменяется медицинская терминология и возникает название «аутоиммунный гепатит 1-го типа».
Тип 2 начинает прогрессировать в молодом возрасте и характеризуется внепеченочными синдромами.
Тип 3 еще недостаточно изучен.
Распространение аутоиммунного гепатита в странах Европы составляет примерно 0,7 случаев заболевания на 100 000 человек.
Аутоиммунный гепатит у детей встречается в 2% случаев, зафиксированных среди всех хронических болезней печени (доля взрослого населения – около 20%).
Симптомы аутоиммунного гепатита
Диагностика аутоиммунного гепатита
Для диагностики заболевания применяются следующие маркеры:
Согласно международным стандартам, аутоиммунный гепатит может возникнуть при:
Морфологические исследования образцов ткани печени позволяют прояснить картину активного хронического гепатита.
Гистологические признаки аутоиммунного гепатита:
Инструментальные обследования (МРТ печени, УЗИ печени) при возникновении аутоиммунного гепатита не могут иметь никакого диагностического, самостоятельного значения.
Лечение аутоиммунного гепатита
В основе лечения лежит назначение преднизолона.
Ответом на проведение данной терапии будет критерий вынесения диагноза «аутоиммунный гепатит».
Лечение с применением преднизолона необходимо проходить всем (!) больным, невзирая на присутствие цирроза или фиброза печени.
Обычная доза преднизолона в начале лечения составляет около 25 мг в сутки. Затем происходит постепенное снижение дозы до 10 мг (поддерживающая доза).
Прием препарата следует осуществлять один раз в сутки, с утра. Для больных с неактивной фазой заболевания часто требуется проведение корректировки дозы в зависимости от наличия симптомов и жалоб.
Комбинирование преднизолона и азатиоприна способно снизить побочные эффекты (для этого необходима минимальная доза преднизолона). Наилучший вариант – 10 мг преднизолона и 50 мг азатиоприна в сутки. Этот вариант обладает лучшим эффектом, чем небольшая доза одного преднизолона. Азатиоприн без преднизолона неспособен к ремиссии заболевания, но его сочетание с преднизолоном способно поддерживать ремиссию даже при 1 мг преднизолона в сутки.
При отсутствии эффективности лечения назначается 6-меркаптопурин.
История болезни аутоиммунного гепатита
В истории болезни хронического аутоиммунного гепатита указывается:
Диета при аутоиммунном гепатите
Диетические блюда приготавливают:
