Влагалищная пластика энтероцеле

Видео: Пластика задней стенки влагалища сочетанная с геморроидэктомией по Миллигану-Моргану

Энтероцеле — это грыжа париетальной брюшины, содержащая или не содержащая органы брюшной полости. Энтероцеле возникает на задней стенке влагалища с ее инверсией или без нее. Энтероцеле следует отличать от ректоцеле, так как хирургическая коррекция этих заболеваний различна.

Физиологические последствия. Пластика грыжи устраняет боли и возможное ущемление кишечника.

Предупреждение. Грыжевой мешок следует вправлять осторожно, чтобы не повредить его возможное содержимое. Надо помнить о близости мочеточника к крестцово-маточным связкам и, сближая эти связки, стараться его не задеть. В завершение следует уменьшить давление на прямую кишку, чтобы предотвратить ее ущемление в дупликатуре мышц-леваторов.

МЕТОДИКА:

1

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, подготовленная к типичной операции на органах малого таза. Необходимо точно знать, имеется ли у пациентки изолированное энтероцеле или оно сочетается с ректоцеле. ППП обозначает поверхностную поперечную мышцу промежности.

2

Иссекая сначала треугольный лоскут кожи в области промежности, хирург затем продолжает иссечение выше задней спайки, на заднюю стенку влагалища, и превращает треугольный лоскут в четырехгранный. На слизистую задней стенки влагалища над ректоцеле наложены зажимы, которые приподнимает ассистент.

3

Слизистая задней стенки влагалища мобилизована с помощью изогнутых ножниц и раскрыта по средней линии. Края слизистой захвачены Т-образными зажимами и удерживаются в натяжении. Важно, чтобы ассистент держал ткани в форме треугольника, поднимая зажимы на задней стенке влагалища вверх и оттягивая Т-образные зажимы на краях слизистой влагалища вниз и в стороны. Разрез на слизистой задней стенки влагалища надо продолжить вверх к своду, вскрыв тем самым мешок энтероцеле.

4

После полного раскрытия слизистой задней стенки влагалища становится хорошо виден мешок энтероцеле. Его захватывают зажимом. Производят тупое разделение тканей, отделяя периректальную фасцию от слизистой задней стенки влагалища, чтобы еще лучше идентифицировать энтероцеле. Делают небольшой разрез, проникающий в мешок энтероцеле.

5

В открытый мешок немедленно вводят палец, и находящееся там содержимое вправляют обратно в брюшную полость. Вокруг шейки грыжевого мешка энтероцеле накладывают кисетный синтетический рассасывающийся шов нитью 0.

6

Рядом накладывают еще один такой же шов.

Видео: Лапароскопия при выпадении культи влагалища

7

До завязывания любого из швов следует еще раз ввести палец внутрь мешка и вправить остающееся там содержимое в брюшную полость. Первым надо завязать дальний кисетный шов, затем ближний.

8

Выполнено высокое лигирование мешка энтероцеле, теперь его можно отсечь.

9

Видна культя мешка. Определяют местоположение крестцово-маточных связок и передней стенки прямой кишки. Между передней брюшной стенкой, культей энтероцеле и крестцово-маточными связками следует наложить 3 линии швов синтетической рассасывающейся нитью 0. Каждую новую линию швов накладывают глубже предыдущей. Концы нитей держат на зажимах до полного наложения всех трех швов, затем их поочередно завязывают.

10

Крестцово-маточные связки, культя ампутированного мешка энтероцеле и передняя стенка прямой кишки соединены вместе в виде дупликатуры. Рецидив энтероцеле в будущем маловероятен.

11

Теперь можно приступить к пластике ректоцеле, если таковое имеется. При надавливании пальцем на прямую кишку по средней линии становятся видны мышцы-леваторы. На них должны быть наложены синтетические рассасывающиеся швы нитью 0 (швы накладывают, но не завязывают). После наложения последнего шва их последовательно завязывают, начиная от самого нижнего, наложенного первым, до самого верхнего, наложенного последним.

12

Избыток слизистой влагалища иссекают.

13

Слизистую задней стенки влагалища ушивают непрерывным синтетическим рассасывающимся швом нитью 0. Обратите внимание, что один конец нити от шва, наложенного на начало разреза, оставлен длинным. Надо внимательно следить, чтобы каждый виток непрерывного шва проходил над ним. ППП обозначает поверхностную поперечную мышцу промежности.

14

Вся задняя стенка влагалища вплоть до гимена ушита. В этом месте шов завязывают. Заметьте, что по-прежнему остается свободным длинный конец самого первого шва. Когда хирург завязывает конец нити, наложенной на слизистую влагалища в области гимена, с длинным свободным концом, он сближает верхушку слизистой задней стенки влагалища с мышцами-леваторами, тем самым устраняя мертвое пространство. Далее хирург вкалывает иглу в стенку влагалища, сразу за гименом, и выкалывает ее через луковично-пещеристую мышцу.

На этом этапе путем наложения нескольких отдельных синтетических рассасывающихся швов формируют дупликатуру поверхностной поперечной мышцы промежности (ППП). Прошитые участки луковично-пещеристых мышц соединяют по средней линии. Этой же нитью прошивают и ППП для завершения пластики массива промежности.

15

Луковично-пещеристые мышцы соединены по средней линии непрерывным швом. На кожу промежности наложен подэпителиальный шов.

16

17

Показаны восстановленный свод влагалища и промежность.

На сагиттальном разрезе показано, как после операции внутрибрюшное давление воздействует на переднюю стенку влагалища. Обратите внимание, что заднее дугласово пространство теперь закрыто за счет соединения задней стенки влагалища, тазовой брюшины (ТБ), передней стенки прямой кишки и крестцово-маточных связок. Внутрибрюшное давления направлено теперь в сторону от половой щели между леваторами, что устраняет возможность рецидива пролапса.

М.П. — мочевой пузырь- П.К. — прямая кишка.