Тромбоэмболия легочной артерии (шифр 126)

Определение. Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей (ТЭЛА) обусловлена эмболией, источником которой являются тромбы из вен большого круга кровообращения или правых отделов сердца.

Статистика. Патологическая пораженность составляет 2-3% населения. Эти цифры могут быть заниженными, поскольку прижизненная и даже морфологическая диагностика ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии затруднительны. В структуре причин внезапной смерти ТЭЛА занимает третье место.

Факторы риска. Патогенез. К группе высокого риска ТЭЛА относятся:

• женщины с избыточной массой тела, флеботромбозом нижних конечностей-

• беременные-

• больные с переломами костей, в особенности шейки бедра-

• больные в ближайшем послеоперационном периоде (операции на органах брюшной полости, гинекологические вмешательства)-

• больные, находящиеся на постельном режиме (инфаркт миокарда, инсульт и др.)-Каждый второй пациент с доказанным тромбозом глубоких вен голеней имеет признаки перенесенной тромбоэмболии легочной артерии (по данным сцинтиграфии легких).

• больные с тяжелой сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией-

• женщины, принимающие пероральные контрацептивы-

• пациенты с паранеопластическими синдромами (гиперкоагуляция, тромбоцитоз, мигрирующие флебиты)-

• больные с постоянным катетером в центральной вене.

При закупорке ветвей легочной артерии уменьшается кровоток в легких, снижается сердечный выброс. Обтурация основного ствола легочной артерии приводит к внезапной смерти.

При ТЭЛА даже мелких ветвей вследствие нейрорефлекторных механизмов развивается системная легочная вазоконстрикция в артериолярном русле. Повышение постнагрузки правого желудочка и правого предсердия ведет к расширению их полостей. Обеднение кровотока в малом круге - причина пер-фузионно-вентиляционных нарушений, синдрома дыхательной недостаточности.

После эпизода нефатальной ТЭЛА инфаркт легкого формируется в 50% случаев, наступает не сразу, а через 2-3 сут. Дальнейшая эволюция инфаркта легкого проходит этапы формирования и рассасывания пневмонита. У многих больных в исходе ин-фаркт-пневмонита развивается очаговый пневмо-склероз.

Эмболы в мелких разветвлениях легочной артерии могут лизироваться. Это маловероятно при поздно начатом лечении (после 7-10-го дня), у пожилых, при тяжелой сердечной недостаточности.

Источники ТЭЛА: у 85% в бассейне нижней полой вены, у 8% - верхней полой вены, у 7% - в полостях правого сердца.

Клиника массивной ТЭЛА характеризуется внезапным началом, проявляется синдромами острой дыхательной, острой сосудистой, острой правожелу-дочковой сердечной недостаточности. Молниеносная форма ТЭЛА, как правило, заканчивается внезапной смертью. Подострая ТЭЛА протекает с болевым синдромом (давящие, сжимающие боли в грудной клетке), синдромом острой дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), синдромом острой сосудистой недостаточности (синкопальные состояния, бледность, гипотония вследствие уменьшения сердечного выброса), синдромом подострого легочного сердца (набухание шейных вен, эпигастральная пульсация, увеличение печени, тахикардия), аритмиями, мозговой симптоматикой (возбуждение, помрачение сознания, мнестические расстройства, преходящая очаговая симптоматика), абдоминальным синдромом

Таблица

Видео: Как избежать тромбоэмболии легочной артерии при длительных перелетах

(боли в правом подреберье, икота, отрыжка, вздутие живота). ТЭЛА мелких ветвей имеет следующие клинические признаки:

• одышка в покое или при нагрузке, внезапно появившаяся-

• тахикардия-

• умеренно выраженный цианоз-

• головокружение, слабость-

• со 2-3-го дня болезни - признаки очагового пневмонита, сухого или экссудативного плеврита.

Клиника инфаркта легкого с кровохарканьем встречается не чаще чем в 15-30% случаев.

Для диагностики ТЭЛА очень важен поиск признаков флеботромбоза вен голени. Это асимметрия икроножных мышц, болезненность их при пальпации и сдавлении, при тыльном сгибании стопы, сдавлении манжеткой тонометра при цифрах ниже 180 мм рт. ст.

ЭКГ-признаки ТЭЛА:

• синдром Q3CT, S|CT, отрицательный Т3ст, глубокий, отрицательный TV| 4-

• зубец SV56, элевация S-TVJ6-

• отрицательный зубец Ту] 2-

• частичная или преходящая полная блокада правой ножки пучка Гиса-

• высокий зубец F, , Р, , aVF (? . .).

Рентгенограммы легких:

• обеднение легочного рисунка на стороне поражения-

• высокое стояние купола диафрагмы-

• расширение корня на стороне поражения, его «обрубленность», деформация-

• признаки пневмонита, плеврального выпота.Классификация (П.М. Злочевский- B.C. Савельев). Уровень поражения: легочный ствол, главная ветвь легочной артерии- долевые и сегментарные ветви- мелкие ветви. Течение болезни: молниеносное- острое, подострое- рецидивирующее. Форма болезни: тяжелая, средней тяжести, легкая. Ведущий синдром: болевой- острая дыхательная недостаточность- острая сосудистая недостаточность- острое легочное сердце и др.

Примеры диагностических формулировок

• Тромбоэмболия основного ствола легочной артерии, молниеносное течение, тяжелая форма. Острая дыхательная недостаточность. Острое легочное сердце.Фоновое заболевание. Флеботромбоз глубоких вен левой голени.

• Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, рецидивирующее течение, легкая форма. Подострое легочное сердце.Фоновое заболевание. Флеботромбоз глубоких вен голеней.

Психологический статус. Гармоничный тип отношения к болезни.

Социальный статус в диагностическую формулу не выносится, он имеет значение для учета стоимостных характеристик реабилитационных программ.

Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности возникают при дифференциации ТЭЛА и инфаркта миокарда (см. табл. 40).

Таблица